Malattie venose - funzione delle vene

Le vene hanno la funzione di trasportare il sangue al cuore. Siccome non sono dotate di una muscolatura propria, il ritorno venoso avviene attraverso la spremitura dei vasi da parte dei muscoli e la pressione negativa che s'istaura durante l'inspirio. Le valvole prevengono il rigurgito venoso.

Se la pressione della colonna di sangue è troppo elevata, la parete venosa si dilata e le valvole diventano incontinenti. Ciò comporta un ulteriore aumento del diametro e l'insorgenza di vene dilatate e tortuose (= varicose).

Distinguiamo le vene profonde dalle vene superficiali.
Le vene varicose fanno parte del sistema venoso superficiale; le vene profonde decorrono invece nei muscoli.

Le malattie venose più importanti sono:

• La trombosi venosa profonda
• La tromboflebite superficiale
• L'insufficienza venosa cronica

La trombosi venosa profonda

È la patologia clinicamente più importante che necessita di una terapia farmacologica tempestiva. Quando si forma un coagulo di sangue (= trombo) nelle vene, questo può ostruire la vena parzialmente o completamente. La sede più frequente di trombosi sono le vene delle coscie e del bacino. Il distacco  del trombo causa un' embolia polmonare, che é la complicanza più temuta della trombosi venosa profonda che puó portare alla morte.

La gravità dell'embolia polmonare dipende dalle dimensioni del trombo e dal numero di vasi polmonari ostruiti. L'embolia polmonare è la terza causa di morte dopo l'infarto e l'ictus delle malattie cardiovascolari.

Fattori di rischio per la trombosi

1. Alterazioni del flusso:
Se il paziente è alettato o ha un arto immobilizzato viene a mancare la pompa muscolare che garantisce il ritorno venoso. Il flusso si rallenta e ciò può portare alla formazione di un trombo. Anche una compressione venosa dall'esterno (p. es. da parte di un tumore pelvico) può ostacolare il ritorno venoso.

2. Traumi della parete venosa:
La parete venosa può essere lesa da traumi o da interventi chirurgici. La superficie ruvida predispone all'apposizione di materiale trombotico.

3. Alterazione della composizione del sangue:

Queste alterazioni sono causate da:

• Gravidanza
• Terapia ormonale contraccettiva o sostitutiva
• Malattie gravi con immbolizzazione protratta
• Tumori e cancro
• Trombofilie congenite o acquisite.

Nel 40% dei casi la trombosi si manifesta senza causa apparente (= trombosi idiopatica).

Diagnosi:

I sintomi non sono sempre univoci e possono mancare del tutto nel paziente alettato.

I seguenti sintomi fanno sospettare una trombosi:

• Edema unilaterale di un arto
• Dolori al polpaccio camminando
• Arossamento e senso di tensione in un arto
• Accentuazione del disegno venoso superficiale e colore violaceo dell'arto.

Se è presente uno di questi sintomi va immediatamente consultato il medico-

Metodi diagnostici

1) Tomografia computerizzata (=TAC):

La conferma della diagnosi di embolia polmonare si ottiene mediante TAC. Ciò comporta l'esposizione ai raggi X e richiede la somministrazione endovena di mezzo di contrasto. Questo può essere problematico in presenza d'insufficienza renale, di patologie della tiroide e di allergia al mezzo di contrasto.

2) Scintigrafia polmonare:
Un esame alternativo è la scintigrafia polmonare, che però viene eseguito soltanto in ospedali grandi e non è disponibile 24 ore su 24 . Anche questa indagine utilizza radiazioni ma in quantità minore.

3) Eco Color Doppler:
La trombosi venosa profonda viene invece diagnosticata in maniera indolore e priva di rischi tramite un Eco Color Doppler. La qualità dell'esame dipende molto dall' esperienza dell'esaminatore.

4) Flebografia:
Solo in casi eccezionali si ricorre ancora alla flebografia. Questa richiede l'iniezione di mezzo di contrasto nelle vene periferiche e utilizza i raggi X.

Terapia:

Luogo:
La terapia viene eseguita ambulatoriamente se si tratta di trombosi venose profonde ed embolia polmonare di lieve-media gravità. Il ricovero è necessario solo per i pazienti con embolia polmonare media - grave, pazienti con importanti comorbidità  o per pazienti anziani che dimostrano una scarsa collaborazione.

Obiettivo:
L'obiettivo primario della terapia è la prevenzione dell'embolia polmonare; il secondo invece è la prevenzione della sindrome posttrombotica che di solito s'istaura dopo anni.

Svolgimento della terpia:
Il paziente riceve uno o due volte al giorno un'iniezione di eparina sottocute. L'effetto di questo farmaco è immediato. Contemporaneamente viene iniziata l'anticoagulazione orale (Coumadin o Sintrom) il cui effetto si ottine dopo  qualche giorno.
Le iniezioni e le compresse vanno prese assieme, affinché il valore dell'INR (che indica la diluizione del sangue) risulta stabile tra 2-3.

Soltanto allora le iniezioni possono essere sospese. In questo periodo il paziente non deve stare a riposo ma può svolgere le sue solite attività.  Sforzi prolungati o attivitá più impegnative possono causare dolore all'arto colpito per cui si sconsigliano sforzi eccessivi durante le prime due settimane.

Durata:
La terapia anticoagulante viene assunta per un periodo che varia da tre mesi fino a un periodo indefinito. La durata dipende dall'entità della trombosi, dalla presenza di cause scatenanti e dal rischio di recidiva.

Terapia elastocompressiva :
Oltre alla terapia anticoagulante orale il paziente necessita anche dell'elastocompressione. Di solito è sufficiente il gambaletto, seconda classe di compressione.  Il gambaletto riduce l'edema, diminuisce il dolore e previene la sindrome posttrombotica con l'ulcera venosa.

Va indossato durante le ore diurne all'arto colpito. A distanza di sei mesi si può provare a lasciare via il gambaletto. Se l'arto non si gonfia o non fa male l' elastocompressione può essere sospesa. Altrimenti va portato per due anni. I pazienti che sono affetti da una sindrome posttrombotica devono indossare la calza per anni.

Domande e risposte:

Posso viaggiare in aereo?
La profilassi farmacologica va fatta soltanto per viaggi di durata maggiore a 8-10 ore. E' raccomandabile soltanto per il paziente con vene varicose o precedenti trombosi.
Nella maggior parte dei casi sono sufficienti i gambaletti elastici. Si consiglia comunque di muovere le gambe ripetutamente durante il volo.
Non è stato dimostrato che la profilassi farmacologica sia meglio di quella meccanica.

Posso continuare a prendere la pillola?
La pillola anticoncezionale aumenta il rischio di trombosi durante il primo anno di trattamento. Se la trombosi avviene dopo il primo anno, la causa non è da attribuire alla pillola.

La terapia deve essere interrotta durante la gravidanza?
Gli anticoagulanti orali sono controindicati in gravidanza, perché possono causare danni al feto. Per questo motivo va fatta una contraccezione oculata durante la terapia. La miglior cosa è di continuare la pillola durante il periodo dell'anticoagulazione perché il rischio trombotico viene controbilanciato dall'anticoagulazione orale.